Τεχνικες για Τενοντιτιδες -Ενθεσιτιδες
Τι είναι η τενοντοπάθεια ή τενοντίτιδα;
Είναι η επιστημονική ονομασία για την φλεγμονή των τενόντων στο σώμα. Τένοντες είναι ο ιστός που συνδέει τους μύες με τα οστά. Οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή των τενόντων περιλαμβάνουν την υπερβολική καθημερινή καταπόνηση του τένοντα και την αθλητική δραστηριότητα. Σπανιότερες αιτίες τενοντίτιδας είναι διάφορα αυτοάνοσα ρευματολογικά νοσήματα, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η αξονική σπονδυλοαρθροπάθεια, όπου η φλεγμονή προκαλείται με παρόμοιο μηχανισμό με τον όποιο προσβάλλονται και οι αρθρώσεις. Η κατάσταση αυτή προκαλεί πόνο και δυσκινησία, ιδίως μετά από έντονη χρήση του, ενώ τα συμπτώματα υποχωρούν με ανάπαυση.
Οι τένοντες που συνήθως εκδηλώνουν τενοντοπάθεια είναι οι τένοντες του αγκώνα (επικονδυλίτιδα ή tennis elbow, golfer elbow), οι τένοντες της πρόσθιας επιφάνειας του γόνατος (τενοντοπάθεια επιγονατιδικού ή jumper knee), οι τένοντες του ώμου (τενοντίτιδα στροφικού πετάλου ώμου), οι μικροί τένοντες των δάκτυλων χεριού και ποδιού (όπως η De Quervain τενοντοπαθεια στον καρπό και η πελματιαία απονευρωσίτιδα στο πέλμα) και ο Αχίλλειος τένοντας (τενοντίτιδα Αχίλλειου).
Πώς γίνεται η διάγνωση της τενοντοπάθειας;
Η υποψία τίθεται από τα συμπτώματα σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση. Η επιβεβαίωση της υποψίας γίνεται με ακτινολογικές μεθόδους και συγκεκριμένα με Μαγνητική Τομογραφία ή Δυναμικό Υπερηχογράφημα Υψηλής Ευκρίνειας. Το υπερηχογράφημα πλεονεκτεί λόγω της δυνατότητας απεικόνισης σε φάση κίνησης του τένοντα και λογω δυνατότητας εντοπισμού της ακριβούς θέσης μεγίστης φλεγμονής (λογω απεικόνισης με σύγχρονες τεχνικές των μικροαγγείων στη θέση φλεγμονής μέσα στον τένοντα). Οι παραπάνω δυνατότητες δεν δίνονται στην Μαγνητική. Βασική προϋπόθεση είναι οι παραπάνω εξετάσεις να γίνονται σε μηχάνημα υψηλής τεχνολογίας από Ακτινολόγο-Απεικονιστή Ιατρό εκπαιδευμένο στην χρήση τέτοιας τεχνολογίας.
Πώς θεραπεύεται η τενοντοπάθεια με συντηρητικά μέσα;
Η θεραπεία της τενοντοπάθειας περιλαμβάνει την ανάπαυση και διακοπή της σωματικής δραστηριότητας που την προκαλεί, αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα από το στόμα, φυσιοθεραπεία και συσκευές ορθοτικής υποβοήθησης για το πέλμα (πάτοι). Αν η τενοντίτιδα σχετίζεται με ρευματολογικό νόσημα μπορεί να χρειαστεί ειδική θεραπεία για το νόσημα αυτό από ρευματολόγο. Αν τα συντηρητικά μέσα δεν βοηθήσουν, τότε μπορεί να χρειαστούν ενέσιμες θεραπείες ή χειρουργείο.
Τι είναι η ενεσοθεραπεία με κορτιζόνη και τι κινδύνους έχει?
Η κορτιζόνη καταστέλλει την φλεγμονή, ανακουφίζοντας έτσι από τον πόνο και βελτιώνοντας την κινητικότητα. Κορτιζόνη παράγεται και στο σώμα σε άλλη χημική μορφή (ενδογενής κορτιζόνη) υπό φυσιολογικές συνθήκες. Η ενέσιμη κορτιζονοθεραπεία χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες με καλά αποτελέσματα σε βραχυπρόθεσμη βάση (υποχώρηση πόνου για 2-4 εβδομάδες από την έγχυση) ενώ συνήθως τα αποτελέσματα περιορίζονται μετά τις 6 εβδομάδες. Η κορτιζόνη αν εγχυθεί μέσα στον τένοντα είναι καταστροφική, αφού έχει αποδειχθεί από ιστολογικές έρευνες ότι προκαλεί τενόλυση, δηλ καταστροφή των κυττάρων του τένοντα. Επανειλημμένες ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον τένοντα μπορούν να προκαλέσουν τελικά ρήξη (σπάσιμο) του τένοντα. Γι’ αυτό και η έγχυση της κορτιζόνης πρέπει να γίνεται όχι μέσα αλλά γύρω από τον τένοντα δηλ στο έλυτρο (περίβλημα) του τένοντα.
Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει η έγχυση να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση, δηλ με παρακολούθηση της βελόνας με υπέρηχο καθόλη τη διάρκεια της διαδικασίας, ώστε να εξασφαλίζεται η σωστή τοποθέτηση της βελόνας και έτσι η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της έγχυσης. Σε αυτή την περίπτωση η κορτιζονοθεραπεία οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων για ένα χρονικό διάστημα μερικών εβδομάδων κατά τη διάρκεια του όποιου ο ασθενής υποβάλλεται σε φυσιοθεραπεία. Συνεπώς με τον συνδυασμό υπερηχογραφικής καθοδήγησης και ενεσοθεραπείας με κορτιζόνη επιτρέπεται στον ασθενή να ανακουφιστεί βραχυπρόθεσμα από τα συμπτώματα ώστε να επωφεληθεί στο μέγιστο από την φυσιοθεραπεία σε μακροπρόθεσμη βάση .
Τι είναι η θεραπεία με ενεργοποιημένα αιμοπετάλια από ταυτολόγο αίμα (PRP-Platelet Rich Plasma);
Το αίμα είναι ένα υγρό (πλάσμα), που περιέχει κύτταρα. Τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα που βρίσκονται μέσα στο αίμα και είναι υπεύθυνα για την πήξη του αίματος. Ωστόσο τα αιμοπετάλια περιέχουν επίσης πρωτεΐνες που ονομάζονται αυξητικοί παράγοντες που είναι πολύ σημαντικοί στην επούλωση των τραυμάτων. Το PRP είναι πλάσμα με πολύ περισσότερα αιμοπετάλια από ότι συνήθως βρίσκονται στο αίμα. Η συγκέντρωση των αιμοπεταλίων - και , ως εκ τούτου, η συγκέντρωση των αυξητικών παραγόντων - μπορεί να είναι 5 έως 10 φορές μεγαλύτερη (ή πλουσιότερη) από το συνηθισμένο.
Για να αναπτύξουμε ένα παρασκεύασμα PRP, πρέπει πρώτα να γίνει λήψη αίματος από τον ασθενή. Κατόπιν τα αιμοπετάλια διαχωρίζονται από τα άλλα κύτταρα του αίματος και η συγκέντρωσή τους αυξάνεται κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας που ονομάζεται φυγοκέντρηση. Στη συνέχεια τα αιμοπεταλια ενεργοποιούνται ώστε να απελευθερώσουν τους αυξητικούς παράγοντες τους. Το προϊόν της παραπάνω διαδικασίας εγχέεται στον τένοντα στην περιοχή της φλεγμονής υπό υπερηχογραφία καθοδήγηση.
Πως λειτουργεί η θεραπεία με PRP; Είναι αποτελεσματική και ασφαλής;
Αν και δεν είναι ακριβώς σαφές πώς λειτουργεί η θεραπεία PRP, εργαστηριακές μελέτες έχουν δείξει ότι η αυξημένη συγκέντρωση των αυξητικών παραγόντων σε PRP μπορεί ενδεχομένως να επιταχύνει τη διαδικασία επούλωσης. Παράλληλα επειδή το PRP προέρχεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς (αυτολογο) είναι ασφαλές. Πολλές ερευνητικές μελέτες διεξάγονται σήμερα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας PRP. Κατά το χρόνο αυτό, τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι ασαφή, διότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας PRP μπορεί να ποικίλει κατά περίπτωση. Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας PRP περιλαμβάνουν την περιοχή του σώματος που αντιμετωπίζεται, τη γενική υγεία του ασθενούς, την χρονιότητα της τενοντοπαθειας κλπ. Γι΄αυτό διεθνείς οργανισμοί όπως η NICE* (παράρτημα του υπουργείου υγείας της Μ. Βρετανίας) προτείνει την χρησιμοποίηση του PRP μόνο μετά την αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τους παραπάνω περιορισμούς και αφού προηγουμένως έχουν χρησιμοποιηθεί και αποτύχει όλες τις συμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι.
Πώς γίνεται η έγχυση του PRP;
Προηγείται τοπική αναισθησία και θυριδοποίηση του τένοντα με τεχνική dry needling or peppering με την οποία δημιουργούνται μικροτραυματισμοί με μια λεπτή βελόνα μέσα στον τένοντα που θα ενισχύσουν την επούλωση. Ακολούθως γίνεται η έγχυση του PRP. Σύμφωνα με την NICE* η έγχυση και η τεχνική dry needling πρέπει γίνεται με συνεχή παρακολούθηση της βελόνας με υπέρηχο από γιατρό με κατάλληλη εμπειρία και εκπαίδευση, ώστε να εξασφαλίζεται η έγχυση στις θέσεις μέγιστης φλεγμονής. Ο ασθενής επανελέγχεται με υπερηχογράφημα για να διαπιστωθεί η υποχώρηση των ευρημάτων σε 4 εβδομάδες από την έγχυση. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, μπορεί να απαιτηθούν 1-3 συνεδρίες.
Ενδεικτική βιβλιογραφία
Είναι η επιστημονική ονομασία για την φλεγμονή των τενόντων στο σώμα. Τένοντες είναι ο ιστός που συνδέει τους μύες με τα οστά. Οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή των τενόντων περιλαμβάνουν την υπερβολική καθημερινή καταπόνηση του τένοντα και την αθλητική δραστηριότητα. Σπανιότερες αιτίες τενοντίτιδας είναι διάφορα αυτοάνοσα ρευματολογικά νοσήματα, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η αξονική σπονδυλοαρθροπάθεια, όπου η φλεγμονή προκαλείται με παρόμοιο μηχανισμό με τον όποιο προσβάλλονται και οι αρθρώσεις. Η κατάσταση αυτή προκαλεί πόνο και δυσκινησία, ιδίως μετά από έντονη χρήση του, ενώ τα συμπτώματα υποχωρούν με ανάπαυση.
Οι τένοντες που συνήθως εκδηλώνουν τενοντοπάθεια είναι οι τένοντες του αγκώνα (επικονδυλίτιδα ή tennis elbow, golfer elbow), οι τένοντες της πρόσθιας επιφάνειας του γόνατος (τενοντοπάθεια επιγονατιδικού ή jumper knee), οι τένοντες του ώμου (τενοντίτιδα στροφικού πετάλου ώμου), οι μικροί τένοντες των δάκτυλων χεριού και ποδιού (όπως η De Quervain τενοντοπαθεια στον καρπό και η πελματιαία απονευρωσίτιδα στο πέλμα) και ο Αχίλλειος τένοντας (τενοντίτιδα Αχίλλειου).
Πώς γίνεται η διάγνωση της τενοντοπάθειας;
Η υποψία τίθεται από τα συμπτώματα σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση. Η επιβεβαίωση της υποψίας γίνεται με ακτινολογικές μεθόδους και συγκεκριμένα με Μαγνητική Τομογραφία ή Δυναμικό Υπερηχογράφημα Υψηλής Ευκρίνειας. Το υπερηχογράφημα πλεονεκτεί λόγω της δυνατότητας απεικόνισης σε φάση κίνησης του τένοντα και λογω δυνατότητας εντοπισμού της ακριβούς θέσης μεγίστης φλεγμονής (λογω απεικόνισης με σύγχρονες τεχνικές των μικροαγγείων στη θέση φλεγμονής μέσα στον τένοντα). Οι παραπάνω δυνατότητες δεν δίνονται στην Μαγνητική. Βασική προϋπόθεση είναι οι παραπάνω εξετάσεις να γίνονται σε μηχάνημα υψηλής τεχνολογίας από Ακτινολόγο-Απεικονιστή Ιατρό εκπαιδευμένο στην χρήση τέτοιας τεχνολογίας.
Πώς θεραπεύεται η τενοντοπάθεια με συντηρητικά μέσα;
Η θεραπεία της τενοντοπάθειας περιλαμβάνει την ανάπαυση και διακοπή της σωματικής δραστηριότητας που την προκαλεί, αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα από το στόμα, φυσιοθεραπεία και συσκευές ορθοτικής υποβοήθησης για το πέλμα (πάτοι). Αν η τενοντίτιδα σχετίζεται με ρευματολογικό νόσημα μπορεί να χρειαστεί ειδική θεραπεία για το νόσημα αυτό από ρευματολόγο. Αν τα συντηρητικά μέσα δεν βοηθήσουν, τότε μπορεί να χρειαστούν ενέσιμες θεραπείες ή χειρουργείο.
Τι είναι η ενεσοθεραπεία με κορτιζόνη και τι κινδύνους έχει?
Η κορτιζόνη καταστέλλει την φλεγμονή, ανακουφίζοντας έτσι από τον πόνο και βελτιώνοντας την κινητικότητα. Κορτιζόνη παράγεται και στο σώμα σε άλλη χημική μορφή (ενδογενής κορτιζόνη) υπό φυσιολογικές συνθήκες. Η ενέσιμη κορτιζονοθεραπεία χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες με καλά αποτελέσματα σε βραχυπρόθεσμη βάση (υποχώρηση πόνου για 2-4 εβδομάδες από την έγχυση) ενώ συνήθως τα αποτελέσματα περιορίζονται μετά τις 6 εβδομάδες. Η κορτιζόνη αν εγχυθεί μέσα στον τένοντα είναι καταστροφική, αφού έχει αποδειχθεί από ιστολογικές έρευνες ότι προκαλεί τενόλυση, δηλ καταστροφή των κυττάρων του τένοντα. Επανειλημμένες ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον τένοντα μπορούν να προκαλέσουν τελικά ρήξη (σπάσιμο) του τένοντα. Γι’ αυτό και η έγχυση της κορτιζόνης πρέπει να γίνεται όχι μέσα αλλά γύρω από τον τένοντα δηλ στο έλυτρο (περίβλημα) του τένοντα.
Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει η έγχυση να γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση, δηλ με παρακολούθηση της βελόνας με υπέρηχο καθόλη τη διάρκεια της διαδικασίας, ώστε να εξασφαλίζεται η σωστή τοποθέτηση της βελόνας και έτσι η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της έγχυσης. Σε αυτή την περίπτωση η κορτιζονοθεραπεία οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων για ένα χρονικό διάστημα μερικών εβδομάδων κατά τη διάρκεια του όποιου ο ασθενής υποβάλλεται σε φυσιοθεραπεία. Συνεπώς με τον συνδυασμό υπερηχογραφικής καθοδήγησης και ενεσοθεραπείας με κορτιζόνη επιτρέπεται στον ασθενή να ανακουφιστεί βραχυπρόθεσμα από τα συμπτώματα ώστε να επωφεληθεί στο μέγιστο από την φυσιοθεραπεία σε μακροπρόθεσμη βάση .
Τι είναι η θεραπεία με ενεργοποιημένα αιμοπετάλια από ταυτολόγο αίμα (PRP-Platelet Rich Plasma);
Το αίμα είναι ένα υγρό (πλάσμα), που περιέχει κύτταρα. Τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα που βρίσκονται μέσα στο αίμα και είναι υπεύθυνα για την πήξη του αίματος. Ωστόσο τα αιμοπετάλια περιέχουν επίσης πρωτεΐνες που ονομάζονται αυξητικοί παράγοντες που είναι πολύ σημαντικοί στην επούλωση των τραυμάτων. Το PRP είναι πλάσμα με πολύ περισσότερα αιμοπετάλια από ότι συνήθως βρίσκονται στο αίμα. Η συγκέντρωση των αιμοπεταλίων - και , ως εκ τούτου, η συγκέντρωση των αυξητικών παραγόντων - μπορεί να είναι 5 έως 10 φορές μεγαλύτερη (ή πλουσιότερη) από το συνηθισμένο.
Για να αναπτύξουμε ένα παρασκεύασμα PRP, πρέπει πρώτα να γίνει λήψη αίματος από τον ασθενή. Κατόπιν τα αιμοπετάλια διαχωρίζονται από τα άλλα κύτταρα του αίματος και η συγκέντρωσή τους αυξάνεται κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας που ονομάζεται φυγοκέντρηση. Στη συνέχεια τα αιμοπεταλια ενεργοποιούνται ώστε να απελευθερώσουν τους αυξητικούς παράγοντες τους. Το προϊόν της παραπάνω διαδικασίας εγχέεται στον τένοντα στην περιοχή της φλεγμονής υπό υπερηχογραφία καθοδήγηση.
Πως λειτουργεί η θεραπεία με PRP; Είναι αποτελεσματική και ασφαλής;
Αν και δεν είναι ακριβώς σαφές πώς λειτουργεί η θεραπεία PRP, εργαστηριακές μελέτες έχουν δείξει ότι η αυξημένη συγκέντρωση των αυξητικών παραγόντων σε PRP μπορεί ενδεχομένως να επιταχύνει τη διαδικασία επούλωσης. Παράλληλα επειδή το PRP προέρχεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς (αυτολογο) είναι ασφαλές. Πολλές ερευνητικές μελέτες διεξάγονται σήμερα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας PRP. Κατά το χρόνο αυτό, τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι ασαφή, διότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας PRP μπορεί να ποικίλει κατά περίπτωση. Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας PRP περιλαμβάνουν την περιοχή του σώματος που αντιμετωπίζεται, τη γενική υγεία του ασθενούς, την χρονιότητα της τενοντοπαθειας κλπ. Γι΄αυτό διεθνείς οργανισμοί όπως η NICE* (παράρτημα του υπουργείου υγείας της Μ. Βρετανίας) προτείνει την χρησιμοποίηση του PRP μόνο μετά την αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τους παραπάνω περιορισμούς και αφού προηγουμένως έχουν χρησιμοποιηθεί και αποτύχει όλες τις συμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι.
Πώς γίνεται η έγχυση του PRP;
Προηγείται τοπική αναισθησία και θυριδοποίηση του τένοντα με τεχνική dry needling or peppering με την οποία δημιουργούνται μικροτραυματισμοί με μια λεπτή βελόνα μέσα στον τένοντα που θα ενισχύσουν την επούλωση. Ακολούθως γίνεται η έγχυση του PRP. Σύμφωνα με την NICE* η έγχυση και η τεχνική dry needling πρέπει γίνεται με συνεχή παρακολούθηση της βελόνας με υπέρηχο από γιατρό με κατάλληλη εμπειρία και εκπαίδευση, ώστε να εξασφαλίζεται η έγχυση στις θέσεις μέγιστης φλεγμονής. Ο ασθενής επανελέγχεται με υπερηχογράφημα για να διαπιστωθεί η υποχώρηση των ευρημάτων σε 4 εβδομάδες από την έγχυση. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, μπορεί να απαιτηθούν 1-3 συνεδρίες.
Ενδεικτική βιβλιογραφία
- * Autologous blood injection for tendinopathy,January 2013, NICE interventional procedure guidance. www.nice.org.uk/ipg438
- Khan & Bedi. Cochrane in CORR: Platelet-rich Therapies for Musculoskeletal Soft Tissue Injuries (Review). Clin Orthop Relat Res. 2015;473:2207-13.
- Jean-François et al. Tendinopathies and platelet-rich plasma (PRP): from pre-clinical experiments to therapeutic use. J Stem Cells Regen Med. 2015;11:7-17.