Χαρτογραφηση λεμφαδενων
Προεγχειρητική Χαρτογράφηση Λεμφαδένων Τραχήλου
To θηλώδες καρκίνωμα (PTC) του θυρεοειδούς είναι η συχνότερη από τις κακοήθειες του θυρεοειδούς (80% ) και η 6η κατά σειρά συχνότητας κακοήθεια στις γυναίκες. Παράγοντες κινδύνου για PTC είναι η έκθεση σε ιοντίζουμε ακτινοβολία και το οικογενειακό ιστορικό για καρκινο θυρεοειδούς, ενώ εχει σχετιστεί με μεταλλάξεις σε ογκογονίδια (BRAF, RET/PTC, RAS and TRK).
Παρά το εντυπωσιακά υψηλό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με PTC (5ετής επιβίωση 90% και 10ετής 95%), περίπου το 20%–50% χρειάζονται συμπληρωματική θεραπεία για μεταστατική νόσο στους λεμφαδένες του τραχήλου. Παράγοντες κινδύνου για παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι το ανδρικό φύλο, ηλικία μεγαλύτερη από 45 έτη, μέγεθος κακοήθους όζου πάνω από 1 εκ και εξωθυρεοειδική και αγγειακή επέκταση του PTC.
Εχει βρεθεί από εργασίες ότι μικροεστίες μικρότερες από 2χιλ καρκινικών κυτταρων μπορεί να υπάρχουν στους λεμφαδένες του τραχηλου σε ποσοστό μεχρι και 80% των ασθενών με διαγνωσμένο PTC, αλλά δεν είναι κλινικά σημαντικές, αφού δεν οδηγούν πάντα σε ψηλαφητές και κλινικά έκδηλες βλάβες. Αντίθετα, ασθενείς με μακρομεταστάσεις (μεγαλύτερες από 2χιλ) έχουν 5%–40% πιθανότητα να οδηγήσουν σε παραμονή/υποτροπή της νόσου μετά το χειρουργείο.
Η νέα χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο για καθαρισμό της παραμένουσας νόσου ή της υποτροπής του καρκίνου έχει ιδιαίτερες δυσκολίες, αφού ο ουλώδης ιστός από το προηγούμενο χειρουργείο μπορεί να επηρεάσει την ανατομία του τραχήλου, γεγονός που οδηγεί σε μεγαλύτερη διάρκεια του χειρουργείου και αύξηση των επιπλοκών του.
Γιατί όμως δεν γίνεται σε όλους τους ασθενείς «προληπτικά» λεμφαδενικός καθαρισμός;
Δεν έχει σαφώς αποδειχθεί ότι ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός ή καθαρισμός ρουτίνας του κεντρικού διαμερίσματος σε όλους τους ασθενείς με PTC οδηγεί σε μείωση της πιθανότητας υποτροπής, ιδίως σε μικροκαρκινώματα <1εκ . Αντίθετα, ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός συνδέεται με μεγαλυτερο ποσοστό επιπλοκών (υπασβεσταιμία, κάκωσης λαρυγγικού παλίνδρομου νεύρου, αιμάτωμα, διαφυγή λέμφου)
Γι αυτό έχει μεγάλη σημασία να εντοπιστούν οι ασθενείς που έχουν ήδη (δηλ κατά την διάγνωση του PTC) μακρομεταστάσεις σε λεμφαδένες του τραχήλου ώστε μαζί με την αφαίρεση του θυρεοειδούς να γίνει και αφαίρεση των λεμφαδένων τους επηρεασμένου διαμερίσματος (λεμφαδενικός καθαρισμός).
Πώς όμως μπορεί να γίνει εντοπισμός των ύποπτων λεμφαδένων;
Η ψηλάφηση μπορεί να αναδείξει λεμφαδενικές μεταστάσεις μόνο στο 15% των ασθενών, ενώ το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης από ειδικά εκπαιδευμένο γιατρό μπορεί να ανιχνεύσει παθολογικούς λεμφαδένες με μέγεθος τόσο μικρό όσο και μέχρι 4-5 χιλ.
Επιπλέον, το υπερηχογράφημα δίνει τη δυνατότητα να γίνει καθοδηγούμενη παρακέντηση (FNA) ή ακόμη και core biopsy στον ύποπτο λεμφαδένα για επιβεβαίωση της υποψίας.
Η εφαρμογή του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος για χαρτογράφηση οδηγεί σε αλλαγή του χειρουργικού σχεδιασμού σε ποσοστό 40% των περιπτώσεων και γι αυτό η πρακτική αυτή προτείνεται από τις οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Θυρεοειδούς (guidelines of the American Thyroid Association)
Ενδεικτική Βιβλιογραφία
Davit Kocharyan et al. The relevance of preoperative ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer. Can J Surg. 2016; 59(2): 113–117.
Binyousef HM, Alzahrani AS, Al-Sobhi SS, et al. Preoperative neck ultrasonographic mapping for persistent/recurrent papillary thyroid cancer. World J Surg. 2004;28:1110–4.
To θηλώδες καρκίνωμα (PTC) του θυρεοειδούς είναι η συχνότερη από τις κακοήθειες του θυρεοειδούς (80% ) και η 6η κατά σειρά συχνότητας κακοήθεια στις γυναίκες. Παράγοντες κινδύνου για PTC είναι η έκθεση σε ιοντίζουμε ακτινοβολία και το οικογενειακό ιστορικό για καρκινο θυρεοειδούς, ενώ εχει σχετιστεί με μεταλλάξεις σε ογκογονίδια (BRAF, RET/PTC, RAS and TRK).
Παρά το εντυπωσιακά υψηλό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με PTC (5ετής επιβίωση 90% και 10ετής 95%), περίπου το 20%–50% χρειάζονται συμπληρωματική θεραπεία για μεταστατική νόσο στους λεμφαδένες του τραχήλου. Παράγοντες κινδύνου για παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι το ανδρικό φύλο, ηλικία μεγαλύτερη από 45 έτη, μέγεθος κακοήθους όζου πάνω από 1 εκ και εξωθυρεοειδική και αγγειακή επέκταση του PTC.
Εχει βρεθεί από εργασίες ότι μικροεστίες μικρότερες από 2χιλ καρκινικών κυτταρων μπορεί να υπάρχουν στους λεμφαδένες του τραχηλου σε ποσοστό μεχρι και 80% των ασθενών με διαγνωσμένο PTC, αλλά δεν είναι κλινικά σημαντικές, αφού δεν οδηγούν πάντα σε ψηλαφητές και κλινικά έκδηλες βλάβες. Αντίθετα, ασθενείς με μακρομεταστάσεις (μεγαλύτερες από 2χιλ) έχουν 5%–40% πιθανότητα να οδηγήσουν σε παραμονή/υποτροπή της νόσου μετά το χειρουργείο.
Η νέα χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο για καθαρισμό της παραμένουσας νόσου ή της υποτροπής του καρκίνου έχει ιδιαίτερες δυσκολίες, αφού ο ουλώδης ιστός από το προηγούμενο χειρουργείο μπορεί να επηρεάσει την ανατομία του τραχήλου, γεγονός που οδηγεί σε μεγαλύτερη διάρκεια του χειρουργείου και αύξηση των επιπλοκών του.
Γιατί όμως δεν γίνεται σε όλους τους ασθενείς «προληπτικά» λεμφαδενικός καθαρισμός;
Δεν έχει σαφώς αποδειχθεί ότι ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός ή καθαρισμός ρουτίνας του κεντρικού διαμερίσματος σε όλους τους ασθενείς με PTC οδηγεί σε μείωση της πιθανότητας υποτροπής, ιδίως σε μικροκαρκινώματα <1εκ . Αντίθετα, ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός συνδέεται με μεγαλυτερο ποσοστό επιπλοκών (υπασβεσταιμία, κάκωσης λαρυγγικού παλίνδρομου νεύρου, αιμάτωμα, διαφυγή λέμφου)
Γι αυτό έχει μεγάλη σημασία να εντοπιστούν οι ασθενείς που έχουν ήδη (δηλ κατά την διάγνωση του PTC) μακρομεταστάσεις σε λεμφαδένες του τραχήλου ώστε μαζί με την αφαίρεση του θυρεοειδούς να γίνει και αφαίρεση των λεμφαδένων τους επηρεασμένου διαμερίσματος (λεμφαδενικός καθαρισμός).
Πώς όμως μπορεί να γίνει εντοπισμός των ύποπτων λεμφαδένων;
Η ψηλάφηση μπορεί να αναδείξει λεμφαδενικές μεταστάσεις μόνο στο 15% των ασθενών, ενώ το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης από ειδικά εκπαιδευμένο γιατρό μπορεί να ανιχνεύσει παθολογικούς λεμφαδένες με μέγεθος τόσο μικρό όσο και μέχρι 4-5 χιλ.
Επιπλέον, το υπερηχογράφημα δίνει τη δυνατότητα να γίνει καθοδηγούμενη παρακέντηση (FNA) ή ακόμη και core biopsy στον ύποπτο λεμφαδένα για επιβεβαίωση της υποψίας.
Η εφαρμογή του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος για χαρτογράφηση οδηγεί σε αλλαγή του χειρουργικού σχεδιασμού σε ποσοστό 40% των περιπτώσεων και γι αυτό η πρακτική αυτή προτείνεται από τις οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Θυρεοειδούς (guidelines of the American Thyroid Association)
Ενδεικτική Βιβλιογραφία
Davit Kocharyan et al. The relevance of preoperative ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer. Can J Surg. 2016; 59(2): 113–117.
Binyousef HM, Alzahrani AS, Al-Sobhi SS, et al. Preoperative neck ultrasonographic mapping for persistent/recurrent papillary thyroid cancer. World J Surg. 2004;28:1110–4.