Ελαστογραφια shear wave & strain
Γιατί την χρειαζόμαστε? Τι προσθέτει στο υπέρηχο και την μαστογραφία?
Είναι γνωστό ότι το υπερηχογράφημα και η μαστογραφία είναι μέθοδοι με καταξιωμένο ρόλο και μεγάλη ευαισθησία στον εντοπισμό καρκίνου του μαστού. Έχουν όμως κάποιους περιορισμούς. Η μαστογραφία σε πυκνούς μαστούς έχει αυξημένη πιθανότητα για ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Το υπερηχογράφημα από την άλλη, είναι πολύ ευαίσθητο ακόμη και σε πυκνούς μαστούς όπου μπορεί να διακρίνει τα κυστικά από τα συμπαγή ευρήματα, αλλά συχνά έχει δυσκολίες στον χαρακτηρισμό των συμπαγών ευρημάτων (δηλ έχει μειωμένη ειδικότητα). Για να βελτιωθεί η ειδικότητα του υπερήχου, όλες οι συμπαγείς βλάβες πρέπει να αξιολογούνται και να χαρακτηρίζονται σύμφωνα με τα κριτήρια του συστήματος BI-RADS, το οποίο έχει συνταχθεί από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (American College of Radiology ARC). Έτσι, κάθε γνωμάτευση μαστογραφίας και υπερήχου μαστού πρέπει να κατατάσσει τα ευρήματα σε μια κατηγορία BI-RADS, με βάση την οποία συνεννοούνται οι γιατροί και καθορίζεται η διαχείριση των αλλοιώσεων μαστού. Δυστυχώς όμως από τα κριτήρια BI-RADS δημιουργούνται μεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών ευρημάτων (ευρημάτων δηλ όπου η κακοήθεια είναι πιθανή ή δεν μπορεί να αποκλεισθεί). Αυτό το γεγονός οδηγεί σε μεγαλύτερο αριθμό βιοψιών μαστού, από τις οποίες η διάγνωση τελικά είναι καρκίνος στο μόνον 10-30% περίπου. Για τους παραπάνω λόγους, άρχισε να χρησιμοποιείται η υπερηχογραφία ελαστογραφία στο μαστό.
Τι είναι η ελαστογραφία? Όλες οι τεχνικές ελαστογραφίας είναι ίδιες?
Πρόκειται για μια τεχνική που μετράει την ελαστικότητα των ιστών, γεγονός που συσχετίζεται με την ιστολογική τους σύσταση και δυνητικά με την παρουσία κακοήθειας. Υπάρχουν δύο είδη ελαστογραφίας:
Είναι λοιπόν προφανές ότι οι δύο μορφές ελαστογραφιας αλληλοσυμπληρώνονται και πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό μεταξύ τους και με το συμβατικό υπερηχογράφημα για να επιτύχουμε την μεγαλύτερη διαγνωστική αξιοπιστία.
Έτσι, καλό είναι όταν ο γιατρός ζητάει την εξέταση της ελαστογραφίας, να διερευνάται αν θα χρησιμοποιηθούν και οι δύο τεχνικές και αν ο γιατρός που την εκτελεί είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος, ώστε να αποφευχθούν λάθη στην ερμηνεία.
Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η ελαστογραφία?
Η ελαστογραφία έχει αποδειχθεί από μελέτες ιδιαιτέρως χρήσιμη:
Βιβλιογραφία
Οδηγίες – guidelines 2013 της Ευρωπαϊκής εταιρίας υπερήχων
Είναι γνωστό ότι το υπερηχογράφημα και η μαστογραφία είναι μέθοδοι με καταξιωμένο ρόλο και μεγάλη ευαισθησία στον εντοπισμό καρκίνου του μαστού. Έχουν όμως κάποιους περιορισμούς. Η μαστογραφία σε πυκνούς μαστούς έχει αυξημένη πιθανότητα για ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Το υπερηχογράφημα από την άλλη, είναι πολύ ευαίσθητο ακόμη και σε πυκνούς μαστούς όπου μπορεί να διακρίνει τα κυστικά από τα συμπαγή ευρήματα, αλλά συχνά έχει δυσκολίες στον χαρακτηρισμό των συμπαγών ευρημάτων (δηλ έχει μειωμένη ειδικότητα). Για να βελτιωθεί η ειδικότητα του υπερήχου, όλες οι συμπαγείς βλάβες πρέπει να αξιολογούνται και να χαρακτηρίζονται σύμφωνα με τα κριτήρια του συστήματος BI-RADS, το οποίο έχει συνταχθεί από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (American College of Radiology ARC). Έτσι, κάθε γνωμάτευση μαστογραφίας και υπερήχου μαστού πρέπει να κατατάσσει τα ευρήματα σε μια κατηγορία BI-RADS, με βάση την οποία συνεννοούνται οι γιατροί και καθορίζεται η διαχείριση των αλλοιώσεων μαστού. Δυστυχώς όμως από τα κριτήρια BI-RADS δημιουργούνται μεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών ευρημάτων (ευρημάτων δηλ όπου η κακοήθεια είναι πιθανή ή δεν μπορεί να αποκλεισθεί). Αυτό το γεγονός οδηγεί σε μεγαλύτερο αριθμό βιοψιών μαστού, από τις οποίες η διάγνωση τελικά είναι καρκίνος στο μόνον 10-30% περίπου. Για τους παραπάνω λόγους, άρχισε να χρησιμοποιείται η υπερηχογραφία ελαστογραφία στο μαστό.
Τι είναι η ελαστογραφία? Όλες οι τεχνικές ελαστογραφίας είναι ίδιες?
Πρόκειται για μια τεχνική που μετράει την ελαστικότητα των ιστών, γεγονός που συσχετίζεται με την ιστολογική τους σύσταση και δυνητικά με την παρουσία κακοήθειας. Υπάρχουν δύο είδη ελαστογραφίας:
- Η πρώτη μορφή ελαστογραφίας που αναπτύχτηκε είναι η ελαστογραφία πίεσης (strain elastography), στην οποία ασκούνται μικρές πιέσεις με τον ηχοβολεα πάνω στην περιοχή της βλάβης η οποίες προκαλούν μικρή παραμόρφωση της βλάβης. Από το βαθμό της παραμόρφωσης μετράται η σκληρότητα της βλάβης, που απεικονίζεται σαν ένας χρωματικός χάρτης σκληρότητας πάνω στην οθόνη του υπερήχου. Από μελέτες έχει προκύψει ότι αν η ελαστογραφια πίεσης συνδυαστεί με τα δεδομένα του υπέρηχου οδηγεί σε αύξηση της αξιοπιστίας του υπερηχογραφήματος, με συνολική ακρίβεια του αγγίζει το 93-95%, ψευδώς αρνητικά περίπου 10% και θετική προγνωστική αξία περίπου 89-90%.
- Η δεύτερη και νεότερη μορφή ελαστογραφία που έχει αναπτυχθεί είναι η ελαστογραφία διατμητικών κυμάτων (shear wave elastography). H τεχνική αυτή δεν απαιτεί πιέσεις στο ιστό. Αντίθετα ανιχνεύει τα διατμητικά κύματα που παράγονται μέσα στο σώμα όταν αυτό διαπερνάται από κύματα των συμβατικών υπερήχων. Από την ταχύτητα αυτών των κυμάτων μπορούμε να υπολογίσουμε την ελαστικότητα (ή αλλιώς σκληρότητα) των ιστών. Σε αυτή τη τεχνολογία, έχουμε ταυτόχρονα και χρωματικό χάρτη σκληρότητας αλλά και μια μέτρηση της ελαστικότητας με τιμή που εκφράζεται είτε σε ταχύτητα (cm/sec) είτε σε kPa. Με την τεχνική αυτή μπορούμε εύκολα να διακρίνουμε τις κύστεις (δηλ περιοχές με υγρό που είναι αβλαβείς αλλοιώσεις) από τα συμπαγή (και άρα δυνητικά ύποπτα) ευρήματα, αφού τα διατμητικά κύματα δεν διαδίδονται στα υγρά και άρα η ταχύτητα τους είναι 0 cm/sec. Αυτό έχει πολύ χρήσιμο σε περιπτώσεις «επιπληγμένων κύστεων» δηλ κύστεων που έχουν μέσα αίμα ή πρωτεϊνικό παχύρρευστο περιεχόμενο και στο συμβατικό υπερηχογράφημα μοιάζουν σαν συμπαγείς βλάβες.
Είναι λοιπόν προφανές ότι οι δύο μορφές ελαστογραφιας αλληλοσυμπληρώνονται και πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό μεταξύ τους και με το συμβατικό υπερηχογράφημα για να επιτύχουμε την μεγαλύτερη διαγνωστική αξιοπιστία.
Έτσι, καλό είναι όταν ο γιατρός ζητάει την εξέταση της ελαστογραφίας, να διερευνάται αν θα χρησιμοποιηθούν και οι δύο τεχνικές και αν ο γιατρός που την εκτελεί είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος, ώστε να αποφευχθούν λάθη στην ερμηνεία.
Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η ελαστογραφία?
Η ελαστογραφία έχει αποδειχθεί από μελέτες ιδιαιτέρως χρήσιμη:
- Σε διερεύνηση μικρών βλαβών (κάτω από 5χιλ) που ανιχνεύονται με υπερηχογράφημα αλλά δεν φαίνονται σε μαστογραφία. Ο αποκλεισμός της κυστικής προέλευσης αυτών των αλλοιώσεων σε συνδυασμό με την αυξημένη σκληρότητα μπορεί να οδηγήσει σε βιοψία αντί για παρακολούθηση όπως θα γινόταν χωρίς την ελαστογραφία, με σκοπό να εντοπιστούν πρώιμα μικρές (αρχόμενες) κακοήθειες.
- Σε διάκριση επιπλεγμένων κύστεων δηλ κύστεων που αντί για διαυγές υγρό περιέχουν παχύρρευστο ή αιμορραγικό υγρό. Οι βλαβες αυτές μοιάζουν συμπαγείς στο συμβατικό υπερηχογράφημα, όμως είναι αβλαβείς αλλοιώσεις. Με την ελαστογραφια shear wave μπορούμε να τις διακρίνουμε από τα συμπαγή (και άρα δυνητικά ύποπτα) ευρήματα
- Σε βλάβες που έχουν κατηγοριοποιηθεί στον υπερηχογράφημα σαν κατηγορία 3 BI-RADS (δηλ μάλλον καλοήθεις αλλοιώσεις), η ελαστογραφία μπορεί να αραιώσει η παρακολούθηση τους αν επιβεβαιώσει καλόηθες πρότυπο.
- Η ελαστογραφια ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ σε καμία περίπτωση να υποβαθμίσει συμπαγή βλάβη που έχει ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά και κατηγοριοποιείται BIRADS 4 από το συμβατικό υπερηχογράφημα. Οι βλαβες αυτές πρέπει να διερευνώνται υποχρεωτικώς με βιοψία ακόμη και αν η ελαστογραφια είναι καθησυχαστική.
Βιβλιογραφία
- Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). http://www.acr.org.
- Duncan J.L., et al. Benign diagnosis by image-guided core-needle breast biopsy. Am Surg. 2000 Jan;66(1):5–9. discussion 9–10.
- Chiou S.Y., et al. Sonographic features of nonpalpable breast cancer: a study based on ultrasound-guided wire-localized surgical biopsies. Ultrasound Med Biol. 2006;32:1299–1306.
- Goddi et al. Breast elastography: A literature review J Ultrasound. 2012 Sep; 15(3): 192–198.
Οδηγίες – guidelines 2013 της Ευρωπαϊκής εταιρίας υπερήχων